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Cómo leer e interpretar registros médicos en un caso de lesiones personales

¡Felicitaciones, ahora tiene una pila de registros médicos de ocho pulgadas de alto que usted citó o le proporcionó a su cliente! ¿Ahora que? El propósito de este artículo es salvar al abogado de lesiones personales en un momento y ansiedad, y con suerte lo ayudará a extraer la información clave.
Como cuando te enfrentas a cualquier tarea, primero es importante tener una idea clara de cuál es tu objetivo y luego trabajar desde la mayor parte de la tarea hasta las partes más finas. Para comenzar, e incluso antes de obtener los registros médicos, será muy útil que el cliente complete primero un cuestionario médico, para que tenga una buena idea de los registros que deberá solicitar.

Recuerde leer primero los registros mecanografiados.

Una vez que obtenga los registros, su primera tarea es mirar los registros ER “Historial y Físico”, si los hay, y luego buscar en su pila de registros cualquier informe escrito a máquina. Ignore todas las notas manuscritas por ahora. Por ejemplo, “resúmenes de descarga” e “informes de consulta” son invaluables porque resumen rápidamente el caso y le indican dónde deberá mirar a continuación. Tenga en cuenta que un resumen de alta puede referirse simplemente a un paciente dado de alta de una unidad en el hospital, como la sala de emergencias o la unidad de cuidados intensivos (UCI), y transferirse al cuidado del piso u otra unidad dentro del mismo hospital . Entonces, puede haber más de un resumen de alta para el mismo paciente.
Ahora querrá ver si hay hallazgos “objetivos” en los registros de ER o consultar informes. “Objetivo” puede significar diferentes cosas para diferentes expertos médicos, pero básicamente el objetivo se refiere a los hallazgos que no están bajo el control voluntario del paciente. Por ejemplo, una radiografía de una fractura es un hallazgo objetivo, ya que mostrará una imagen real de la fractura.
Menos obvio, el objetivo es una radiografía del cuello que muestra una “pérdida de lordosis cervical” o un “enderezamiento de la curva cervical”. La columna vertebral cervical en el cuello tiene una curva natural y la pérdida de esta curva puede mostrar que el cuello sufrió un espasmo muscular y por lo tanto provocó que el cuello se enderezara involuntariamente.
“Espasmo” es el endurecimiento involuntario de los músculos y se asocia frecuentemente con lesiones y dolores de tipo esguince / tensión. Los profesionales de la salud, como los quiroprácticos y los fisioterapeutas, están entrenados para sentir espasmos musculares cuando examinan a un paciente. En particular, si ve una notación de un espasmo asimétrico, este podría ser un hallazgo objetivo más confiable. Por ejemplo, intente tensar los músculos de un solo lado de la parte posterior de su cuello y se dará cuenta de lo difícil que sería fabricar tal hallazgo.
Ahora debería revisar los registros para ver si hay informes de radiología disponibles. Afortunadamente, casi siempre están mecanografiados y son fáciles de leer. Busque palabras clave como “agudo” que indiquen que la lesión ocurrió durante el accidente automovilístico. Al mirar un informe de tomografía axial computarizada o resonancia magnética, busque términos que indiquen que los nervios están comprimidos, como por ejemplo un “choque”, o que algo se frota contra los nervios como cuando algo se “borra”. Las protuberancias o protuberancias del disco son obvias, pero también buscan cosas menos obvias, como una “fisura anular” o un “anillo roto”. Una simple rotura anular puede no parecer mucho, pero esta rasgadura en el disco espinal puede ser bastante dolorosa y muy difícil de tratar. El hallazgo de una rotura anular es algo que debe plantearse con su experto en neurología para obtener una opinión más amplia.
Mucho menos confiables serán las notas de ingreso sobre cómo ocurrió el incidente. Para una colisión de un vehículo, el médico querrá conocer los síntomas iniciales del paciente durante el choque, pero no se preocupará por quién tuvo la culpa. Todavía vale la pena buscar en los registros de admisión, en particular si no hay un informe policial, al menos para obtener el recuerdo del demandante de los eventos cerca del momento del incidente. Sin embargo, tenga en cuenta que los cuidadores que realizan la atención de seguimiento con frecuencia solo citarán las notas de ingreso, junto con las imprecisiones, al comenzar sus propias notas de registro.
Busque cosas que puedan requerir cuidado de seguimiento. Por ejemplo, “ORIF” es simplemente una jerga para la cirugía de “fijación de reducción abierta” para reparar un hueso roto con tornillos quirúrgicos. Entonces, en ese caso, continuaría buscando en los registros mecanografiados para ver si había algo acerca de cuánto tiempo estuvo activo el yeso (si lo había), si se inició un curso de fisioterapia después de retirar el yeso y si hubo cualquier reacción adversa a los tornillos quirúrgicos. No sería demasiado inusual tener que quitar parte del hardware quirúrgico si causaba inflamación o algún otro tipo de problema. Debería haber alguna indicación de dicha inflamación en los informes de seguimiento si existiera.
Mientras lee las notas mecanografiadas o incluso escritas a mano, busque abreviaturas que puedan indicar fácilmente a qué se hace referencia. Por ejemplo, “C / O” en las notas “Historial y físico” es una abreviación para “quejarse”. Lo que sigue resumirá inmediatamente las quejas del paciente tal como existían en ese momento. Del mismo modo, un número “2” con lo que parece un símbolo de grado después de que representa “secundario a”. En otras palabras, por ejemplo, el dolor de cuello “secundario” a un accidente automovilístico simplemente significa que el inicio del dolor en el cuello ocurrió después de un accidente automovilístico.
Otras abreviaturas se refieren a la frecuencia, como cuando se administrará un medicamento ordenado. QID significa cuatro veces al día; TID significa tres veces al día; BID significa dos veces al día, y PRN significa que el medicamento, como el analgésico, debe tomarse con la frecuencia necesaria para controlar el dolor. “PO” significa que el medicamento debe administrarse por vía oral. Una pequeña “c” con una línea sobre ella significa “con” y una pequeña “s” con una línea sobre ella significa “sin”. Recuerde que los registros médicos usan terminología científica, por lo que un pequeño triángulo significa “cambio” y no “demandado”, como lo haría en la ley.
Por lo general, puede ignorar la gran cantidad de datos de laboratorio que inevitablemente acompañarán los registros de un paciente. Sin embargo, si por alguna razón un valor de laboratorio particular, como el azúcar en la sangre (glucosa), es importante para el caso, generalmente habrá una guía sobre cuáles deberían ser los valores “normales”. Encuentre estos valores normales en la parte superior o inferior de la página, o a veces en una página separada, y luego simplemente retroceda y observe cuáles fueron los valores reales medidos.
Tenga en cuenta, sin embargo, que los valores de laboratorio encontrados en un informe de autopsia no son exactamente como los registros médicos de una persona viva. El alcohol, por ejemplo, fermenta en el cuerpo después de la muerte. Por lo tanto, un nivel de alcohol en la sangre tomado en la autopsia después de la muerte no se corresponde necesariamente con el alcohol en sangre tal como existía en el momento de la muerte. Es casi seguro que deberá consultar a un patólogo para obtener una opinión experta sobre la toxicología post mortem.
Si se encuentra con un medicamento o condición médica desconocidos mientras revisa los registros, no tema “buscarlo” en Google. Tenemos acceso maravilloso e instantáneo a toda una gama de conocimientos médicos, si simplemente nos tomamos unos minutos para investigar en Internet. Buscar una afección, como “túnel carpiano”, puede no convertirlo en un experto instantáneo, pero al menos sabrá si puede ser causado por un trauma.

Manejo de notas escritas a mano

En algún momento, es probable que deba ocuparse de las notas manuscritas. Por ejemplo, puede que no haya resúmenes de aprobación escritos a máquina o informes de admisión y simplemente tendrá que revisar los registros en busca de documentos titulados como tales. Algunos profesionales, como los quiroprácticos, con frecuencia tienen notas escritas a mano, por lo que tendrás que tratar de leer la letra generalmente ininteligible. Afortunadamente, incluso aquí debería haber un par de áreas útiles en el archivo para que te enfoques. El primero es el “diagrama del dolor”, que es un esquema de un cuerpo con áreas codificadas de dolor. Esto generalmente lo completa el paciente y es un registro invaluable, en las propias “palabras” del paciente de lo que el paciente estaba quejándose en ese momento.
Los otros registros manuscritos útiles se etiquetarán como notas “SOAP”. Esto es solo un formato estandarizado de “Plan de evaluación subjetivo-objetivo”. Es posible que el médico no se adhiera estrictamente al formato, pero debe poder al menos distinguir cuáles fueron las quejas subjetivas del paciente cuando se lo vio por primera vez, qué hallazgos objetivos se encontraron y cuál fue el diagnóstico (evaluación). El otro lugar para encontrar rápidamente el diagnóstico mecanografiado de un quiropráctico está en las páginas de facturación.

¿Qué sigue?

Por ahora, debe tener una buena idea de lo que está en los registros médicos y puede que no haya necesidad de profundizar en las notas manuscritas. Puede comenzar a decidir si desea contratar a un experto legal médico, como un neurólogo o un cirujano ortopédico, o puede que necesite primero citar más registros médicos.
Por ejemplo, retroceda ahora y preste especial atención a la sección “historial del paciente” de la ER y los informes de consulta. Si hay algún indicio de dolor crónico preexistente o de un accidente previo, por ejemplo, puede haber más registros de otros proveedores de atención que deberá citar antes de poder ponerse en contacto con su experto o completar las respuestas Interrogativas del Formulario de abogado judicial. Además, asegúrese de prestar atención a la sección de “medicamentos actuales” de los registros de ER o “Historial y física”. Si el paciente ya estaba tomando analgésicos narcóticos, por ejemplo, puede haber un problema preexistente del que usted no tiene conocimiento.
En el ejemplo anterior del túnel carpiano, desde su búsqueda con “Google” habría encontrado que se trata de un síndrome que con el tiempo se produce con lentitud por el uso repetitivo de la muñeca, como cuando se escribe, más que por un evento traumático. Por lo tanto, ahora deberá buscar en los registros las quejas de “parestesias” (sensación inusual como entumecimiento) en las manos antes del incidente. Es posible que deba citar registros anteriores para averiguar si el túnel carpiano fue causado por el trabajo y no por el incidente.
Antes de contestar los Interrogatorios de formularios o contratar a un experto, hay una última fuente de información relativamente barata que no debe ignorar: póngase en contacto con el médico tratante. Por ejemplo, si tiene un demandante que sufrió un desgarro del LCA en la rodilla después de una colisión, comuníquese con el cirujano para confirmar que el cirujano está de acuerdo en que el accidente fue la causa de la lesión y creó la necesidad de una cirugía. Casi siempre puede configurar una breve conferencia telefónica gratuita o tal vez una que cuesta solo unos pocos cientos de dólares.
Aunque no está estrictamente relacionado con los registros, debe hacer todo lo posible para asistir al examen médico de defensa. En el examen médico de defensa, usted puede observar personalmente qué pruebas realmente realizó el médico y, lo que es más importante, ver por sí mismo cómo reacciona el demandante. Consulte el informe narrativo para conocer los resultados de las pruebas ortopédicas que el médico de la defensa afirma que se realizaron.

Conclusión

Esperamos que esta visión general ayude la próxima vez que esté revisando una pila de registros médicos aparentemente desorganizados e ilegibles. Recuerde siempre que todo lo que encuentre en los registros médicos es solo una parte de la imagen. En última instancia, necesitará un experto médico que conozca los registros y pueda dar fe de una opinión sobre la causa de cada lesión, la naturaleza y el alcance de cada lesión, y los gastos médicos pasados ​​y futuros razonablemente necesarios asociados con las lesiones.

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